Trafik Kazalarından Kaynaklı Tedavi Giderleri

2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu, Türkiye’de karayollarının trafik ve güvenliğiyle ilgili düzenlemeler yapmaktadır. Bu kanunda 98. madde, sürücülerin veya yolculardan oluşan kazalar sonucunda oluşan tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenlemeleri içermektedir. Madde, kaza sonucu oluşan sağlık hizmeti bedellerinin nasıl ödeneceği konusunda bilgi vermektedir.

Bu madde, kazada zarar gören sürücü veya yolcuların tedavi giderlerinin kazanın sorumlu olduğu tarafın sigorta şirketi tarafından ödeneceğini belirtmektedir. Bu, yaralanan taraf için bir ödeme talebinde bulunmasına gerek kalmaksızın tedavi giderlerinin ödenmesini sağlar. Aynı maddede, kaza sonucu yaralananların tedavi giderlerinin ödenmesi için gerekli olan belgelerin ne olması gerektiği ve hangi durumlarda ödemeler yapılacağına ilişkin düzenlemeler yer alır. Örneğin sağlık kuruluşlarından alınan tedavi raporları, kaza sonucu yaralanmanın varlığını doğrulamak için gereklidir.

Kanunun 98. Maddesinin yeni ismiyle “Sağlık Hizmeti Bedellerinin Ödenmesi” konusunda ilişkin düzenlemeler yapmakta ve böylece kazada yaralanan kişilerin sağlık hizmetleri bedelleri ödenmekte ve bu konuda gerekli olan ödeme talebinde bulunmalarına gerek kalmamaktadır. Karayolları Trafik Kanunu 98. Madde değişikliği ile birlikte:

1. Trafik kazaları sonucunda oluşan tedavi giderleri, özel veya resmi olması fark etmeksizin tüm sağlık kuruluşları tarafından ödenmektedir.
2. Kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın, Sigorta Fonu (SGK) tarafından sağlık hizmet bedelleri ödenmektedir.
3. Madde, eski halinde yer alan “ile tedavinin gerektirdiği diğer giderler” ifadesi yerine, “sağlık hizmet bedelleri” gibi daha sınırlayıcı bir ifade kullanılmıştır.

Tedavi Giderlerinin Kapsamı: Tedavi giderleri, trafik kazası sonucunda yaralanan kişinin bedenen eski haline dönmesi ve hastalığının artmasının engel olması amacıyla yapılan tüm masrafları içerebilir. Bu giderler arasında, doktor ve diğer sağlık profesyonellerinin muayene ve tedavileri, ilaçlar, cerrahi işlemler, fizik tedavi, rehabilitasyon ve diğer tedavi programları gibi hizmetler yer alabilir. Bu giderler, kaza sonucu oluşan hasarın derecesine ve tedavinin uzunluğuna göre değişebilir.

Bu giderlerin ödenmesi genellikle kazazedenin sosyal güvencesi olduğu vakitlerde Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından ödenmektedir. Eğer kazazede sosyal güvencesi olmayan bir kişi ise, kaza sonucu oluşan hasarın sorumlu olduğu tarafın sigorta şirketi tarafından ödenmektedir. tedavi giderleri sadece hastaneye yapılan ödemelerle sınırlı değildir. Kaza sonucu oluşan yaralanma sonrası kişinin iyileşmesi için gerekli olan tüm masraflar kapsamaktadır. Örnek olarak, yol masrafları, bakıcı masrafları, evde bakım hizmetleri, evde tedavi hizmetleri, ulaşım giderleri, tedaviye erişim giderleri, tedaviye uyum sağlama giderleri, izin giderleri gibi giderleri sayabiliriz. Ayrıca, kaza sonucu oluşan yaralanma sonrası kişinin iş veya okul hayatını sürdürmesi için gerekli olan özel ekipmanların, adaptasyonların, yazılım veya yazılım ürünlerinin maliyetleri de tedavi giderleri arasındadır.

Esasında; tedavi giderleri iki ana başlık altında kategori edilir: sağlık hizmeti giderleri ve iyileşme giderleri. Sağlık hizmeti giderleri, hastane, doktor ve diğer sağlık profesyonellerinin muayene ve tedavileri, ilaçlar, cerrahi işlemler, fizik tedavi, rehabilitasyon ve diğer tedavi programları gibi hizmetleri içermektedir. Bu giderler, kaza sonucu oluşan hasarın derecesine ve tedavinin uzunluğuna göre değişebilir ve genellikle Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) veya kaza sorumlu olan tarafın sigorta şirketi tarafından ödenmektedir.

İyileşme giderleri ise kaza sonucu oluşan yaralanma sonrası kişinin iyileşmesi için gerekli olan tüm masrafları içermektedir. Bu giderler arasında, yol masrafları, bakıcı masrafları, evde bakım hizmetleri, evde tedavi hizmetleri, ulaşım giderleri, tedaviye erişim giderleri, tedaviye uyum sağlama giderleri, izin giderleri gibi giderler yer almaktadır. Bu giderler, kaza sonucu oluşan hasarın derecesine ve iyileşmenin uzunluğuna göre değişebilir.

Trafik kazası giderlerini kim karşılar?

25 Şubat 2011 tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren değişiklikle beraber Türkiye’de trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu trafik sigortalarında, sorumluluk sigorta şirketlerinden ve Güvence Hesabından Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) devredilmiştir. Bu değişiklik ile amaçlanan şey, trafik kazası geçiren kişilerin sağlık hizmetleri için gerekli olan masrafların SGK tarafından karşılanmasıdır. Bu sayede kazazedelerin sağlık hizmetleri için maddi sorun yaşamaması ve daha hızlı ve etkili bir şekilde tedavi alması sağlanmış olur.

Sosyal Güvenlik Kurumu, 2918 sayılı Kanunun 98. maddesi kapsamında belirli tedavi giderlerinden sorumludur. Ancak, belgeye dayanmayan tedavi giderleri 6111 sayılı Kanun kapsamında düzenlenmiş olan giderler olmadıkları için kurum tarafından karşılanmaz.

6111 sayılı Kanun ile kaza sonucu oluşan maluliyetin derecesi belirlenir ve maluliyet derecesine göre ödenekler yapılır. Maluliyet derecesi belirlenirken daha çok yaralanma şiddeti, tedavi süresi ve iş gücü kaybı gibi faktörler dikkate alınır.

Ayrıca söz konusu giderlerin karşılanabilmesi için kaza sonucu maluliyet derecesinin belgelendirilmesi gerekir. Yani yaralanmaların ve sakat kalınanların belgelendirilmesi ve maluliyet derecesinin tespiti için raporların alınması gerekir. Bu nedenle belgeye dayanmayan tedavi giderleri kapsam dışındadır.

SGK tarafından karşılanan tedavi giderleri nelerdir? Belgelendirilmiş masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri, trafik kazası ile illiyet bağı olan SGK ödeme sisteminde karşılığı olan fatura veya ödeme dekontu gibi belgelere dayanmaktadır. Bu belgeler, kaza sonrasında tedavi giderlerinin gerçekten kaza sonucu olarak oluştuğunu gösterir. Bu nedenle, SGK tarafından karşılanan tedavi giderleri için belgelendirilmiş masrafların varlığı zorunludur. Belgeye dayanmayan giderler karşılamazlar.

Belgelenmek şartıyla karşılanabilecek giderlere örnek olarak; Özel veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar; İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar, Muayene için yapılan masraflar, Tahlil (kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb.) için yapılan masraflar, Tedavi (ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb.) için yapılan masraflar, Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri, Doktor raporu ile alınan diğer tıbbi medikal ürün giderleri verilebilir.

Belgelenemeyen Tedavi Giderleri:

Belgelendirilemeyen tedavi giderleri genellikle trafik kazası ile illiyeti kanıtlanamayan veya belgelendirilemeyen giderler olarak tanımlanır. Bu giderler arasında örneğin, kaza sonrası yapılan psikolojik tedavi, masaj, fizik tedavi gibi alternatif tıp yöntemleri, kişinin kaza sonrası oluşan sosyal ve ekonomik zararları gibi giderler yer alabilir. Bu giderler kapsam dışındadır ve genellikle sigorta şirketi ile araç işleten veya sürücünün sorumluluğunda olduğu belirtilmektedir. Ancak sürücü veya araç işletenin sorumlu olup olmadığı ve giderlerin karşılanıp karşılanmayacağı sigorta şirketi tarafından incelenir. Tedavi sırasında yapılan masraflar arasında;

• Hastane refakatçı – bakıcı giderleri,
• Tedavi için yapılan yol giderleri,
• İyileşme sürecinde yapılan masraflar,
• Tedavi için yol giderleri (taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar),
• Evde özel bakım giderleri,
• Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri (SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb.) gibi masraflar yer almaktadır. Bu masraflar SGK tarafından karşılanmaktadır, ancak giderlerin karşılanması için belgelendirilmiş olması ve doktor raporu ile gerekli olması gerekir.
• Son olarak belirtmek gerekir ki; dava açılırken mutlaka dava dilekçesine davalı kısmına SGK yazılmalıdır. Eğer SGK davalı olarak gösterilmemişse davaya dahil edilemeyecektir. Ayrıca, Sorumluluk alanları farklı olduğu için tedavi gideri için dava talebinde bulunurken, hangi tedavi giderlerinin istendiği (belgeli mi belgesiz mi) veya tümünün istediği açıkça belirtilmeli ve dava dilekçesinde sorumlu olan kuruluş (sorumluluğuna göre sigorta şirketi veya SGK veya her ikisi birden) davaya davalı sıfatıyla dahil edilmelidir. Bu sayede davanın konusu net olarak belirlenir ve davalının sorumluluğu kesinleşir. Aslında dava dilekçesinde belgelendirilmiş ve belgelendirilmemiş giderlerin ayrı ayrı istenmesi daha sonra dava sürecinde oluşabilecek belge eksikliği ya da belirsizliği en aza indirecektir.